Polska Szkola im. Jana Kochanowskiego

Dane Rodziców/Opiekunów

Imię i nazwisko ojca *
Father's first and last name

Telefon komórkowy ojca*
Father’s phone number

Email address ojca *
Father’s e-mail address

Imię i nazwisko matki *
Mother's first and last name

Telefon komórkowy matki*
Mother’s phone number

Email address matki *
Mother’s e-mail address

Adres - numer i ulica *
Mailing address - house number and street

Miasto *City

Stan *
State

Kod pocztowy*
Zip Code

Kontakt w nagłym przypadku

Imię i nzwisko
w nagłym przypadku*

Numer telefonu
w nagłym przypadku*

Pokrewienstwo*

Imię i nzwisko
w nagłym przypadku

Numer telefonu
w nagłym przypadku

Pokrewienstwo

Uczeń #1 / Student #1

Nazwisko ucznia*
Student's last name

Imię ucznia*
Student's first name

Data urodzenia ucznia (mm/dd/yy)*
Student's date of birth (mm/dd/yy)

Miejsce urodzenia ucznia*
Student's birthplace

Alergia, uczulenia lub inne choroby*
Allergies or other medical issues.

Poprzednia polska szkoła i klasa*
Previous Polish school and class

Zapisuję córkę/syna do*
I am signing up my daughter/son for
Polskiej szkoły i na religię (Polish language and religion classes)Tylko do polskiej szkoły (only Polish language classes)Tylko na religię (only religion classes)

Klasa w roku szkolnym 2023/24*
Grade level for 2023/24 school year
Przedszkole0123456781LO2LO3LO

Uczeń #2 / Student #2

Nazwisko ucznia
Student's last name

Imię ucznia
Student's first name

Data urodzenia ucznia (mm/dd/yy)
Student's date of birth (mm/dd/yy)

Miejsce urodzenia ucznia
Student's birthplace

Alergia, uczulenia lub inne choroby
Allergies or other medical issues.

Poprzednia polska szkoła i klasa
Previous Polish school and class

Zapisuję córkę/syna do
I am signing up my daughter/son for
Polskiej szkoły i na religię (Polish language and religion classes)Tylko do polskiej szkoły (only Polish language classes)Tylko na religię (only religion classes)

Klasa w roku szkolnym 2023/24
Grade level for 2023/24 school year
Przedszkole0123456781LO2LO3LO

Uczeń #3 / Student #3

Nazwisko ucznia
Student's last name

Imię ucznia
Student's first name

Data urodzenia ucznia (mm/dd/yy)
Student's date of birth (mm/dd/yy)

Miejsce urodzenia ucznia
Student's birthplace

Alergia, uczulenia lub inne choroby
Allergies or other medical issues.

Poprzednia polska szkoła i klasa
Previous Polish school and class

Zapisuję córkę/syna do
I am signing up my daughter/son for
Polskiej szkoły i na religię (Polish language and religion classes)Tylko do polskiej szkoły (only Polish language classes)Tylko na religię (only religion classes)

Klasa w roku szkolnym 2023/24
Grade level for 2023/24 school year
Przedszkole0123456781LO2LO3LO

OŚWIADCZENIE

1. Oświadczam, iż jestem poinformowany(a), że uczniowie Polskiej Szkoły im. Jana Kochanochanowskiego nie mogą bez zgody nauczyciela lub dyrektora szkoły opuszczać budynku szkoły w czasie trwania zajęć lekcyjnych. Jednocześnie zwalniam Polską Szkołę im. Jana Kochanochanowskiego z wszelkiej odpowiedzialności za moje dziecko (w wieku powyżej 11 lat) jeżeli opuściło ono budynek szkoły samowolnie w czasie zajęć szkolnych.
2. Oświadczam, że zobowiązuję się do odbierania mojego dziecka na czas po zakończeniu zajęć lekcyjnych. W razie spóźnienia się z odebraniem dziecka ze szkoły zobowiązuję się zapłacić sumę $30 za każdą rozpoczętą godzinę spóźnienia.
3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z poniższymi zasadami opłat i zwrotów opłat za szkołę.
Jeżeli dziecko zostało zapisane do szkoły w ciągu roku szkolnego do dnia 31 grudnia, opłata pobrana będzie w wysokości 100% pełnej stawki. Po 31 grudnia opłata wynosi 50% pełnej stawki.
Zwroty opłat za szkołę:
- Do 4 tygodni od rozpoczęcia roku szkolnego potrącone będzie $100.00 kosztów manipulacyjnych.
- Od 6 października potrącone będzie $100 kosztów manipulacyjnych plus $30 za każdy dzień zajęć od każdego dziecka. Po 31 grudnia nie ma zwrotów.
- Zaległości nie uregulowane do 31 października 2023 r. podlegać będą dodatkowej opłacie $30 za każdy rozpoczęty miesiąc spóźnienia.
4. W przypadku konieczności wypisu dziecka ze szkoły, rodzic/prawny opiekun zobowiązany jest poinformować pisemnie dyrektora szkoły o fakcie wypisu dziecka ( druk karty wypisu dostępny na stronie internetowej szkoły)
5. Uczniowie przynoszą do szkoły telefony komórkowe, komputery, sprzęt elektroniczny na własną odpowiedzialność. Szkoła nie ponosi odpowiedzialności za zniszczenie lub kradzież sprzętu.
6. Rodzice lub prawni opiekunowie są odpowiedzialni za wszelkie zniszczenia wyrządzone na terenie szkoły przez ucznia oraz pokrycie kosztów z tym związanych.
7. Wyrażam zgodę na zamieszczanie na szkolnej stronie internetowej - www.szkolakochanowskiego.org. Facebook, Instagram, publikacjach i dokumentach związanych ze szkołą, zdjęć i informacji o moim dziecku/moich dzieciach.
8. Wyrażam zgodę na używanie podanych danych kontaktowych do wykorzystania na potrzeby szkoły do otrzymywania e-maili, poczty regularnej, telefonów oraz sms-ów.
9. Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku /dzieciom, pierwszej pomocy w razie nagłego wypadku w czasie zajęć szkolnych włącznie z wezwaniem karetki pogotowia.
10. Za niepodane problemy zdrowotne dziecka, szkoła nie ponosi odpowiedzialności.
11. Szkoła zastrzega sobie prawo zmian w kalendarzu szkolnym, jak i zmian nauczyciela w ciągu roku szkolnego.
12. Wyrażam zgodę na stosowanie się do regulaminu i zarządzeń szkoły.

Opłata za szkołę*
Tuition payment

Data zarejestrowania ucznia*
Registration date

Potwierdzam, że przeczytałem/am i zgadzam się z powyższymi wiadomościami (I have read and agree to the information above)*